一文了解：肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少及FN的预防与治疗

 

 

 

肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少（CIN）是骨髓抑制性化疗最常见的血液学不良反应，可导致化疗药物的减量、治疗延迟甚至中断，严重时还可能诱发发热性中性粒细胞减少症（FN），影响患者预后与生存质量，甚至可能导致患者死亡。

严重的中性粒细胞减少合并发热称为FN。严重的中性粒细胞减少指ANC＜0.5×109/L（4级）或0.5×109/L≤ANC＜1.0×109/L（3级）但预计将在随后48 h内下降至ANC＜0.5×109/L；发热指单次口腔温度≥38.3 ℃或口腔温度≥38.0 ℃持续超过1 h。

肿瘤化疗导致的FN发生风险与多种危险因素相关，包括化疗药物的类型和剂量强度、患者自身危险因素、联合治疗方案等。

span style="font-size: 16px;">常见的FN高风险或中风险化疗方案（包括具有较高中性粒细胞减少风险的ADC类药物）

综合以下患者自身因素评估FN发生风险：

（1）年龄＞65岁且接受足剂量化疗；

（2）既往接受过化疗或放疗；

（3）持续中性粒细胞减少（＞10 d）；

（4）肿瘤侵犯骨髓；

（5）近期手术和/或开放性创伤；

（6）全身体能状况较差（美国东部肿瘤协作组体力状态评分≥2分）；

（7）营养状况差（患者主观整体营养状况评量表评分≥9分）；

（8）存在合并症：肝功能不全（胆红素＞2.0 mg/dl）、肾功能不全（肌酐清除率＜50 ml/min）、心血管疾病等；

（9）存在恶性血液淋巴系统疾病；

（10）慢性免疫抑制状态，如HIV感染、器官移植和移植后的长期免疫抑制等；

（11）既往发生过FN；

（12）晚期疾病。

FN的一级预防

一级预防指首次使用具有骨髓抑制风险的化疗药物后24～72 h预防性使用G-CSF，以预防FN的发生。

FN的二级预防

二级预防是指第2个化疗周期及后续每个化疗周期前对患者进行FN风险评估，如果既往任一化疗周期中，患者在未预防性使用G-CSF的情况下发生过FN或剂量限制性中性粒细胞减少性事件，则在应用同一方案治疗期间，可以考虑预防性使用G-CSF。综合患者依从性和药物经济学获益，建议优先使用长效G-CSF进行二级预防。

对于接受FN高风险化疗方案同步放疗的患者，可谨慎预防性使用G-CSF。

对已经发生FN的患者，建议根据患者是否已经接受过G-CSF类药物预防及是否存在感染相关并发症风险因素，分类处理：

（1）对于已经预防性使用短效rhG-CSF的患者，应继续给予短效rhG-CSF至ANC恢复正常水平或者接近正常实验室标准值。

（2）对于已经预防性使用过长效G-CSF的患者，一般不建议额外给予短效rhG-CSF，但如果患者ANC＜0.5×109/L的持续时间≥3 d，可考虑给予短效rhG-CSF进行补救治疗。

（3）对于未接受过G-CSF预防的患者，如果存在以下感染风险因素，应考虑治疗性给予短效rhG-CSF：①脓毒症；②年龄＞65岁；③ANC＜0.5×109/L；④中性粒细胞减少持续时间预计＞10 d；⑤合并感染性肺炎或其他感染性疾病；⑥侵袭性真菌感染；⑦住院期间伴有发热；⑧既往发生过FN。

（4）对于未预防性使用过G-CSF且不伴有上述感染风险因素的患者，建议密切监测血常规和感染相关指标，结合临床评估后，酌情使用短效rhG-CSF进行治疗。

G-CSF类药物的预防性应用方法

短效rhG-CSF和长效G-CSF类药物在预防性使用的时间、剂量、给药途径等方面存在差异（表5）。使用时注意事项如下：

（1）长效G-CSF的使用至少需要距离下次化疗12 d，尚无足够数据支持周化疗方案后预防性使用长效G-CSF，因此不予推荐；

（2）粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony-stimulating factor， GM-CSF）沙格司亭不推荐用于FN的预防；

（3）短效rhG-CSF和长效G-CSF均禁止用于对G-CSF有严重过敏反应史的患者和有严重肝、肾、心、肺功能障碍的患者，对于既往有该类药物过敏史或过敏体质的患者应慎重给药；G-CSF用药期间应慎用促进白细胞释放的药物（如锂剂）；

（4）配伍禁忌：G-CSF不得与其他药剂在同一容器内混合注射，因为其他药剂与G-CSF注射液混合可能引起G-CSF蛋白变性而出现丝状物质。

短效rhG-CSF是CIN的主要治疗药物。具体用法：5 μg/kg（根据机构规定的体重限制，取整至最接近药瓶规格），皮下注射，1次/d，持续用药，直至ANC从最低点恢复至正常或接近正常水平。短效rhG-CSF不推荐与替吉奥和卡培他滨等口服化疗药同时使用，待白细胞和中性粒细胞恢复正常后可考虑恢复使用口服化疗药。

其他类型升白药物

1. 升白类化学药品

（1）曲拉西利：曲拉西利是一种细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（cyclin-dependent kinase 4/6， CDK4/6）抑制剂，其作用机制为诱导免疫细胞及造血干细胞/祖细胞停滞于G1期，从而保护骨髓免受化疗损伤。适应证为既往未接受过系统性化疗的广泛期小细胞肺癌患者，在接受含铂类药物联合依托泊苷方案化疗前预防性使用，以降低化疗引起的骨髓抑制的发生率。Ⅱ期临床试验结果表明，预防性使用曲拉西利显著降低第1治疗周期严重CIN的持续时间和发生率（中位CIN持续时间分别为0和4 d，P＜0.0001；严重CIN发生率：1.9%比49.1%，调整RR=0.038，95% CI：0.008～0.195）。建议剂量为240 mg/m2，在当日化疗给药前4 h内经静脉滴注，30 min完成。曲拉西利有临床意义的不良反应主要包括注射部位反应（包括静脉炎及血栓性静脉炎）、急性药物超敏反应、间质性肺病或肺部炎症等。

（2）利可君：利可君是一种噻唑羧酸类升白药物，为半胱氨酸衍生物，可促进粒细胞生长、成熟和白细胞增殖，从而增强骨髓造血系统的功能。适应证为用于预防和治疗各种原因引起的白细胞减少、再生障碍性贫血及血小板减少症等。用法用量：口服，1次1片（20 mg），1日3次或遵医嘱。

2. 升白类中成药

（1）地榆升白片：主治白细胞减少症，也可用于血小板减少，免疫功能低下，再生障碍性贫血。

（2）生白颗粒：用于肿瘤放、化疗后引起的白细胞减少属脾肾阳虚，气血不足征候者。

引用文献：

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